HVAD VIRKER OG ER DET EGENTLIG VIDENSKABELIGT DOKUMENTERET?

Kære Læser,

Hvad virker egentlig? Altså hvilken kost, hvilke næringsstoffer, hvilken motion, hvilken behandling?

Man kan jo roligt sige, at der udspiller sig en "stor uenighed" om, hvad der "virker", når det kommer til kost, ernæring, sundhed, medicin og behandling af sygdom.

Hvis det drejer sig om kost og fedme, er det så kaloriereduktion, væk med kulhydraterne, meget mere fedt og protein, paleolitisk mad, væk med gluten, Middelhavskost, de 8 officielle kostråd eller rawfood? Argumenterne og forklaringerne for og imod dem hver især er mange og ikke altid til at finde hoved og hale i.

Og der er også en "kamp" mellem "skolemedicin" og "det alternative".

EVIDENS

Det drejer sig især om "bevisførelsen". Hvad kan man dokumentere? Hvad er at regne for dokumentation?

Er det personlige oplevelser og beretninger? Er det biologiske forklaringer? Er det studier og i så fald hvilke?

Bag kulisserne sker der interessante landvindinger indenfor den medicinske forskning. Den altoverskyggende model for dokumentation – det randomiserede, blindede og placebo-kontrollerede studie (RCT…randomised controlled trial)– er ved at blive taget op til genovervejelse. Ikke fordi der er noget galt med RCT'er som sådan.

Det problem vi har, er at man ser på RCT'er som den eneste form for dokumentation i medicinske og sundhedsmæssige sammenhænge. RCT'er er lavet til at teste og kvantificere effekten af en monobehandling overfor en given sygdom, der er defineret meget snævert. Altså man giver en enkelt ting, der bruges til at behandle en given sygdom. D.v.s. hvordan et specifikt middel virker på en bestemt diagnose.

Det er en glimrende måde at undersøge hvorvidt og hvordan et medikament, der jo er en monobehandling, virker på en given diagnose…i hvert fald hvis studiet laves godt nok, hvis der er en meget klar diagnose og der ikke fifles med resultaterne og analysen, noget der desværre forekommer.

Men RCT'er er ikke så velegnede til at teste mere komplicerede interventioner med mange komponenter, såsom multifaceterede kostomlægninger, livsstilsændringer med flere aspekter eller brugen af flere næringsstoffer på en gang.

De statistiske modeller der bruges i RCT'er, er ikke geaerede til at finde hoved og hale i mere end en enkelt intervention/behandling ad gangen…eller allerhøjst et par interventioner/behandlinger i kombination.

Betyder det så, at behandlinger og interventioner der ikke kan testes med en RCT, ikke er videnskabelige? Betyder det at deres effekt ikke kan dokumenteres? At de ikke kan bruges? At de ingen effekt har?

Nej vil jeg mene…sammen med mange andre. Men der er også en stor gruppe, der kun mener at ting, der kan dokumenteres med RCT'er, egentlig "gælder" og "virker".

Et trin tilbage for større overblik

Hvis man skulle være lidt fræk, kunne man sige at moderne medicin egentlig har sejret sig selv ihjel. Det er fantastisk at man kan give en antibiotikabehandling og kurere en ellers dødelig infektion. Det er fantastisk at man kan give binyrebarkhormoner og stoppe et akut anfald af tarmbetændelse eller ødemer i hjernen efter f.eks. et biluheld. Læg mærke til trenden her: Medikamenter virker akut på meget specifikke problemer, der er meget afgrænsede både fysisk og tidsmæssigt! Så ja, moderne medicin har gjort mennesket i stand til at håndtere en lang række helbredsproblemer, sygdomme og situationer der ellers ville være fatale.

So far so good. Eller rette sagt "so far so fantastic". Og ja, jeg mener det er fantastisk!

Men man må også se en anden ting i øjnene: Der er en masse helbredsproblemer udover de akutte ting, hvor moderne medicin ikke virker lige så effektivt. Livsstilssygdomme i bredeste forstand er ikke noget, der er opstået akut, de er ikke resultatet af en enkelt mekanisme, der er kørt af sporet. De er resultatet af mange faktorer i samspil. Så her er moderne medicin ikke så egnet, for det er designet til at påvirke en bestemt ting eller mekanisme i kroppen, ikke mange sammenhængende faktorer, ikke samspillet mellem forskellige systemer og reaktioner i kroppen.

Og RCT'er er ikke egnede til at undersøge behandlinger og interventioner af sådanne problemer, for RCT'er kan kun "overskue" en bestemt ting ad gangen. Men det er jo ikke det, der skal til for virkelig at håndtere velfærdssygdomme.

En analogi

Det har været et fantastisk fremskridt, da hammeren blev opfundet. Alt arbejde med træ blev meget nemmere, for nu kunne man slå søm i. Det har ledt til løsning af en masse problemer med bygning af møbler, bygninger o.s.v. Det har ledt til fremskridt og udvikling.

Hvordan kan man så teste, om en hammer er god? Om den virker? Man kan prøve at slå søm i med den. Man kan checke om grebet passer ens hånd. Man kan undersøge om det materiale hammeren er lavet er, er holdbart nok til en hammer. Hvis hammeren "dumper" på nogle af de områder, så er det en dårlig hammer. Men der er jo visse ting en hammer ikke kan. Man kan ikke bruge en hammer til at save et stykke træ over. En hammer er også håbløs, hvis man skal skrue skruer i noget. Samtidig er både save og skruetrækkere jo ret vigtige, hvis man vil arbejde med træ.

Forestil dig nu, at man kun vælger at teste værktøj, ved at teste som man ville teste en hammer. Dette gør man, fordi det var en landvinding da hammeren kom til verden. Men hov, ja ja, hammeren var fantastisk, men den er jo ikke det eneste relevante stykke værktøj til træarbejde. Derfor kan man heller ikke teste værktøj som helhed, ved at teste som man ville teste en hammer.

Det er det man har låst sig fast på i moderne medicin. På grund af den succes moderne medicinsk behandling har været overfor visse helbredsproblemer og sygdomme, antager mange, at effektiviteten af al behandling skal måles på den måde, der passer bedst til lægemidler og lignende monointerventioner.

Det svarer til at prøve at teste om en sav er et godt stykke værktøj, ved at checke de ting man ville checke med en hammer. Selvfølgelig får man et negativt svar. Det er ikke fordi saven ikke virker. Ej heller fordi det ikke kan lade sig gøre hvorvidt saven virker. Problemet er, at man har valgt at bruge de forkerte redskaber til at undersøge.

Så når ting som mere omfattende kostændringer med flere komponenter bliver afvist som værende uvidenskabelige eller udokumenterede, er det ikke helt korrekt.

Ja, de er måske ikke blevet undersøgt med en RCT. Det kan være fordi ingen har haft ressourcerne til at lave en RCT, fordi det ikke er muligt at lave en RCT til at undersøge lige den behandling eller fordi en RCT ikke har kunnet påvise noget resultat…ligesåvel som en sav ikke kan bruges til at slå søm i et stykke træ og en "søm-i-slånings-test" derfor ikke ville sige noget, hvis man overhovedet kan lave en sådan med en sav.

Når der så er mange mennesker, der oplever en forbedring ved at bruge og benytte sig af sådanne "udokumenterede" ting, bliver det pludselig klart, hvor stort et problem det er, at man stadigvæk kun bruger RCT'er som "lovlig" dokumentation.

Folk gør noget "alternativt" og det har en effekt på dem, men det kan ikke undersøges med en RCT. Derfor kan det ikke være "sandt". Jo det kan!

Hvis man skulle være lidt fræk, kunne man påstå at dem der blankt afviser alt sådant "alternativt", fordi det ikke er bevist med en RCT, faktisk svigter patienterne. De bliver ikke informeret om behandlinger og tiltag, der kunne gøre en forskel for dem. De får ikke noget at vide, fordi man kun vil forholde sig til ting, der kan testes med RCT'er. Problemet er blot, at der er masser af behandlingsformer, der ikke kan testes med RCT'er eller der ikke egner sig til at blive testet og evalueret på den måde.

Hvis RCT'er ikke er den eneste måde at undersøge hvorvidt noget virker m.h.t. sundhed og sygdom, hvad skal man så bruge af redskaber til at validere behandlingsformer, interventioner og behandlingstiltag?

Noget man lige så godt kan begynde at forholde sig til med det samme er balancen mellem kvalitativ og kvantitativ forskning og dokumentation.

Kvalitativ forskning er meget groft sagt forskning, hvor man undersøger, dokumenterer og "måler" hvordan folk får det af at gøre noget (få akupunktur, udelade gluten, åndedrætsøvelser, motion på recept, yoga, massage eller noget helt 7.). Her ser man altså på hvordan individdet oplever effekten af at gøre noget. Der bliver ikke standardiseret, randomiseret, blindet eller andet.

Det man gør, er at få et vidnesbyrd fra folk om, hvordan noget virker for dem og derfor får en ide om, hvordan det kan virke for andre. Det er faktisk ganske muligt, at sætte sådan information i systemer, hvor man kan lave statistik.

Udstyret med sådan statistik, har man muligheden for overveje, om en given behandling kunne være noget for en selv. Det gør man ved at se på, hvor mange personer der har oplevet en effekt, der betød noget i deres liv og hverdag og ved at se, om de folk der har oplevet en effekt, minder så meget om en selv, at det også er muligt man selv kan få gavn af en given behandling.

Er dette så "uvidenskabeligt"? Er det uden evidens? Er der ikke noget om det? Når der ikke er lavet et randomiseret, blindet og placebo-kontrolleret studie?

Ikke nødvendigvis. I humaniora som f.eks. sociologi og antropologi, er sådan kvalitativ forskning ganske accepteret. Det er f.eks. helt "OK" at bruge kvalitativ forskning som dokumentation for pædagogiske tiltag eller socialpædagogiske tiltag.

Hvad drejer det sig egentlig om for den enkelte patient?

Det må vel dreje sig om at blive præsenteret for de værktøjer, der kan bruges i ens unikke situation. Hvis man kan vise, hvordan noget (f.eks. mælke- og glutenfri kost) har gjort en forskel for et barn med autisme, så er det vel relevant alt i alt. Også selvom der ikke er lavet store RCT'er på gluten- og mælkefri kost i behandlingen af autisme.

Med andre ord: Det drejer sig (mindst lige så meget) om patienterne selv. Kvalitativ forskning drejer sig lige præcis om individdet og ikke gennemsnittet. Ydermere om, hvordan oplevelser og erfaringer fra individdet kan bruges som rettesnor for andre.

Nu vil "videnskabs-puristerne" nok sige: Ja, anekdoter, men de er ikke virkeligheden.

Hvis vi virkelig skal tale om videnskab, så lad os kigge på nogle af de helt rene naturvidenskaber, såsom fysik og kemi. Hvad er en grundlæggende ting i moderne fysik? Kvantemekanik. Hvad er en af grundreglerne i kvantemekanik? Man kan ikke måle et partikels eksakte position og hastighed simultant. Man kan måle det ene eller det andet i høj grad eller begge dele til en hvis grad. På samme måde vil jeg tillade mig at sige, at man ikke kan måle både ren effekt og samtidig sige hvem der kan have den fulde gavn af en behandling, hvis man kun benytter sig af randomiserede placebo-kontrollerede forsøg. I randomiserede, blindede, placebo-kontrollerede forsøg leder man efter nogle resultater, der på sin vis er helt uafhængige og uforbundne med den komplekse verden vi lever i og den komplekse patienter, som de oftest er.

I randomiserede, blindede placebo-kontrollerede studier prøver man at "fjerne" alle data og informationer, der har med patientindvididualitet at gøre. Det giver meget "rene" tal, men der findes bare meget få patienter, der faktisk kan matche dem fra studierne. Derfor er resultaterne ikke altid direkte brugbare på individuelt plan.

Her får jeg så lyst til at citere John Hamptons review "Evidence-based Medicine, Opinion-based Medicine, and Real-world Medicine" i Perspectives In Biological Medicine fra 2002:

"Clinical trials will tell us what treatments are effective, but not necessarily which patients should receive them …. Treatment must always be tailored to the individual patient…"

Herefter må jeg så lige citere David Mants review “Can Randomized Trials Inform Clinical Decisions about Individual Patients?" i The Lancet, 1999.

"The paradox of the clinical trial is that it is the best way to assess whether an intervention works, but is arguably the worst way to assess who will benefit from it…However, the nub of the argument for me is that randomized controlled trials are primarily about medical interventions and not patients. In clinical trials, patients are randomized to allow a comparison of intervention efficacy unbiased by the individuality of the patient…the methodological minimization of information on effectiveness in relation to the individual patient leaves an evidence gap for clinicians."

Så det er her humlen ligger: Resultaterne fra RCT'er er ikke altid så relevante i den virkelige verden med virkelige patienter. Derfor kan man ikke "nøjes" med RCT'er som dokumentation for hvorvidt sundhedstiltag og -interventioner virker eller ej.

Patienter og klienter er unikke, og det må der tages hensyn til.

Når det så er sagt, skal man heller ikke rynke på næsen af alle RCT'er. Men de skal bruges i kontekst…den kontekst der er med den enkelte patient og sammen med den anden viden og de andre redskaber, der er tilgængelige.

"Sundhedspleje" og behandling kommer altid til at involvere nogle skøn og on the spot prioritering af forskellig viden og forskellige muligheder.

Et helt endegyldigt sandt eller falsk svar får man ikke altid.

FUNCTIONAL MEDICINE SOM EN LØSNING?

Hvordan får man så lukket det "mellemrum", der er mellem viden fra RCT'er og al den anden relevante viden (altså for den enkelte patient) der er?

Functional Medicine, som er det jeg tager udgangspunkt i, kan være en vej frem.

Der sætter man patienten i centrum fremfor diagnosen.

Og så ser man på al den tilgængelige viden og redskaber der er OG HVORDAN DE PASSER I FORHOLD TIL PATIENTEN.

Download artiklen "21st Century Medicine: A New Model for Medical Education and Practice" fra The Institute For Functional Medicine, hvor man tager stilling til problematikken med viden og evidens i forhold til, hvad man skal gøre i praksis i den virkelige verden, hvor det drejer sig om unikke individer.

SUNDHEDSREVOLUTIONÆR HOLD 6

Sundhedsrevolutionær hold 6 starter som sagt mandag d. 19. august.

Udgangspunktet for alt vi laver på Sundhedsrevolutionær hold 6 er Functional Medicine.

Læs mere og tilmeld dig på www.umahro.dk/sru6/

TILMELD DIG NU OG FÅ EARLY BIRD RABAT

Der er early bird rabat ved tilmelding til Sundhedsrevolutionær hold 6 inden mandag d. 5. august, hvis du betaler i en rate.

Så hvis du tilmelder senest 23:00 søndag nat OG vælger at betale i en rate, får du rabat.

Brug følgende koder, for at få early bird rabat ved tilmelding og betaling på en gang:

SÅDAN GØR DU

  1. Gå ind på Sundhedsrevolutionær hold 6 på det niveau, du gerne vil være med på (hjælp til selvhjælp, rådgiver eller behandler). Brug linkene ovenfor.
  2. Vælg betaling i en rate. Der er 3 muligheder (betaling i 1 rate, betaling i 3 rater og betaling i 12 rater). Du skal vælge betaling i en rate, for at kunne få rabatten.
  3. Klik på "KØB NU" knappen i bunden af skærmen
  4. Indtast dine informationer i det næste skærmbillede OG indtast rabatkoden (se ovenfor, f.eks. "SRU6HTSH1 RATE") i feltet "Evt. promotion-kode". Nu fratrækkes rabatten det samlede beløb.
  5. Tryk på "Fortsæt" i bunden af skærmen og betal med dit Dankort.


JAMEN JEG VIL GERNE BETALE MED BANKOVERFØRSEL…KAN JEG SÅ IKKE FÅ EARLY BIRD RABAT?

Jo, det kan du godt.

Du skal:

  1. Tilmelde dig via mail på hello@umahro.com
  2. Ville betale i en rate
  3. Tilmelde dig inden mandag morgen d. 5. august.

Du får så tilsendte en regning via mail, som du skal betale.

Det er OK, hvis din betaling ikke når at være i løbet af weekenden, men så skal den laves mandag d. 5. august, så den tikker ind på kontoen tirsdag d. 6. august, for at du kan få rabatten.

Husk også at maile et skærmbilled fra din webbank med overførslen til hello@umahro.com.

KH og bon appetit,

Umahro a.k.a. Fidel Gastro
Inspirator, sundheds-nørd, forelsket i mad, adjungeret professor i ernæring og Functional Medicine, træinings-freak, kogebogsforfatter og humørspreder